Von Martin Mayer.[1]

Der Bias in der Beschneidungsforschung als ernsthaftes Problem

Vorhaut und Beschneidung sind in Deutschland immer noch relative Tabuthemen, selbst bei Medizinern. Während in den USA, Kanada und Australien mittlerweile intensiver über die Beschneidung und ihre Auswirkungen, die besten Verfahren und ihre Notwendigkeit bzw. Alternativen geforscht wird, gibt es in Deutschland nur wenige, kaum publizierte Forschungsbeiträge, die sich auch auf eine breitere empirische (statistische) Basis stützen könnten. Das schwierigste an der Forschung in diesem Themenbereich ist der starke Bias (emotionale Voreingenommenheit) des Forschers, den kaum jemand zurückstellen kann, den soziale Herkunft, Tradition, persönliche Erfahrung und Geschmack beeinflussen die Einstellung zur Beschneidung überaus stark und können auf den Forscher dahingehend einwirken, dass er (oder auch sie) die Forschungsergebnisse durch bewusste oder unbewusste Ergebniswünsche zum erwarteten Ziel lenkt.

Auch ich selber kann mich da nicht ganz ausnehmen. Ich möchte dies nur an einem kleinen Beispiel erläutern. Als ich jünger war, interessierte mich die Beschneidung zwar auch, aber ich hätte panische Angst davor gehabt, selber diesem Eingriff unterzogen werden zu müssen, wobei ich es bei entsprechender Notwendigkeit schon mit Fassung getragen hätte. Aber toll wäre es sicherlich nicht für mich gewesen. Jungen, bei denen die OP offensichtlich durchgeführt worden war, erschienen mir immer bemitleidenswert, da sie sich da unten was wegschneiden lassen mussten, an ihrem besten Stück. Später wurde mir dann klar, dass weit weniger Jungen eine so gut und frei bewegliche Vorhaut hatten wie ich selber. Immer offensichtlicher wurde für mich, wie vielen Jungen diese Hautfalte doch Probleme bereitet. Demzufolge wurde ich vom Beschneidung nur bei krasser nicht dehnbarer Verengung Befürworter zu einem Befürworter routinemäßiger, oder doch zumindest weitaus schneller praktizierten Beschneidung. Doch ich hörte und las unterschiedliches über die Folgen einer Beschneidung und v.a. über die Sensibilität (Empfindsamkeit) der Eichel nach einer solchen OP. Als Befürworter wollte ich natürlich lieben denjenigen Glauben schenken, die da sagten, dass die OP sich in keinster Weise auf das Sexualleben eines Jungen oder Mannes auswirken würde.

Dass diese Aussage so pauschal nicht stimmen konnte, musste ich aber dann wie ich noch erläutern werde auch recht bald einsehen. So stellte sich mir die Frage, wie es denn nun wirklich ist. Im Grunde kann das ja nur jemand beurteilen, der selbst erst als Erwachsener oder Jugendlicher beschnitten wurde und beides kennt. Aber auch solche Erfahrungsträger wären einem starken Bias unterworfen. Die meisten Beschnittenen hatten ein größeres Problem mit der Vorhaut (bspw. Verengung), so dass das Sexualleben vor der Beschneidung meist nicht besonders befriedigend gewesen war. Es ist also klar, dass jemand, der sich auf Grund eines schlechten Zustandes für die Beschneidung als älterer Junge oder Mann entscheidet, den Zustand nach der OP im allgemeinen als befriedigend bewerten wird. Dagegen werden beschnittene Männer oder Jungen, denen sehr früh als Kleinkind die Vorhaut entfernt wurde ob aus anatomischen oder rein hygienischen Erwägungen von Eltern und Arzt oft ihre Situation als unbefriedigend einschätzen, da sie damals bei der OP nicht in der Lage waren, die Entscheidung nachzuvollziehen. Vielen wurde nie erklärt dass oder warum sie an der Vorhaut operiert wurden. Sie nehmen daher oft an, dass es grundlos geschah und nicht selten werden sexuelle Probleme, die meist psychischer Natur sind, dann auf die fehlende oder stark verkürzte Vorhaut projiziert (d.h. auf eine anscheinend desensibilisierte Eichel).

So kam es auch, dass ich bei meinen Fallstudien gleich beim ersten Beschnittenen enttäuscht wurde, was meine Annahmen über die sexuellen Fähigkeiten nach der Beschneidung anging. Ich hatte einen Probanden vor mir, dessen beschnittener Penis aussah, als ob er von einem Metzger operiert worden wäre: Die Naht wurde nicht sauber angelegt, sie bildete eine Kante, die Schnittlinie verlief nicht nur direkt hinter der Eichel (so dass jegliche sensible innere Vorhaut fehlte), sie war darüber hinaus auch sehr zackig und nicht geradlinig. Das Frenulum war entfernt worden, aber nicht sauber, sondern hing in zwei Hautfetzen von der Eichelunterseite weg. Der Proband hatte eine sehr straffe Beschneidung und eine extrem trockene Eichel und er hatte größte Probleme, seine Erektion aufrecht zu halten von jeglichem Orgasmus weit entfernt. Wenn das also im allgemeinen das Ergebnis einer Beschneidung ist..., dachte ich, dann kannst du dich aber ganz schnell von dem Gedanken einer häufiger oder routinemäßig praktizierten Beschneidung verabschieden! Lieber eine leicht enge oder unsaubere Vorhaut, als so ein verschandeltes Teil!

Aber ich konnte und wollte dies als Ergebnis meiner Untersuchung nicht akzeptieren. Ich suchte nach Gründen für dieses schlechte OP Ergebnis und die mangelnde sexuelle Erregbarkeit des Probanden. Vor allem der schlechte OP Stil mit der zu straffen und zu nah an der Eichel geführten Schnittführung erschien mir als offensichtlicher Grund für den schlechten Zustand dieses Penis. Es stellte sich aber die Frage, welcher Stil in Deutschland der gängigere ist. Sollte das die von den Ärzten üblicherweise praktizierte OP sein, dann stünde es schlecht um die Realisierbarkeit guter Beschneidungsergebnisse bei Routine-OPs. Es war sehr schwer das einzuschätzen. Ein Freund zeigte mir beim Sport seine beschnittene Vorhaut auch sie war straff und hatte eine Schnittlinie (zu) nahe an der Eichel. Der Penis war zwar sehr sauber beschnitten und genäht, aber trotzdem zu straff und zu nahe an der Eichel. Ich war schon verwundert. Denn bei meinem Freund konnte ich davon ausgehen, dass seine Phimose, als er elf Jahre alt war, bei einem vernünftigen Arzt operiert worden war. Die gute Naht zeigte dies ja auch. Es schien also nicht an der handwerklichen Fähigkeit gefehlt zu haben als viel mehr am Wissen des Operateurs. Doch auch ein anderes Beispiel hatte ich schon aus der Nähe gesehen, einen 19 Jährigen, bei dem die dunkle Narbe wesentlich weiter oben am Schaft sichtbar gewesen war. Welche Technik war also vorherrschend? War der OP-Stil (High oder Low und straff oder lose) alleine ausschlaggebend für die Sensibilität? Waren diese Faktoren überhaupt eine Erklärung für die Sensibilität oder ist eine Beschneidung grundsätzlich schlecht für die Empfindsamkeit? Fragen über Fragen, die so nicht zu beantworten waren. Mir wurde klar, wie schwierig es werden würde, die Frage nach dem Sinn oder Unsinn der Beschneidung objektiv zu beantworten.

Weitere Forschung wurde und ist immer noch notwendig!

Es galt also zwei zentrale Fragen weiter zu ergründen, wenn ich mich nicht mit diesem schlechten Sexualitätsergebnis oder der schlechten Kosmetik des ersten Probanden als repräsentatives Beispiel abfinden wollte:

I.)                 Wie häufig sind Probleme mit der Vorhaut im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter aus meiner Sicht, v.a. im zum Zeitpunkt des frühen Erwachsenenalters (also 18 bis 25 Jahre) wirklich? Über die Probleme bei Kindern und Jugendlichen konnten aus einer Saarbrückener Studie relativ zuverlässige Zahlen gefunden werden, die im Vergleich zu anderen Ergebnissen relativ brauchbar erschienen. Eine Zahl von über 1800 Probanden stellt eine außerordentlich gute Stichprobengröße dar. Jedoch muss auch bei dieser Studie Vorsicht angebracht sein, was das Problem des Bias bei der Diagnostik der Vorhautverengung anbelangt. Darüber hinaus wurde nur dieses Problem der Enge und nicht weitere Vorhautprobleme untersucht. Und die Probanden waren nur aus einer Altersklasse, nämlich dem Einschulungsalter (ca. 6 Jahre im Mittel). Mir war bekannt, dass es großen Streit über das beste Alter für eine Phimosediagnose gab, wobei 6 Jahre immer noch als ein mittlerer Wert in der Wissenschaft angesehen werden konnte. Jedoch war auch klar, dass es durch das Peniswachstum in der Pubertät zu Phimosen kommen kann, die vorher nicht bestanden haben. Dieses Phänomen kann durch Einschulungsuntersuchungen nicht beschrieben werden.
Die Frage nach der Häufigkeit von Vorhautproblemen und ihrer Bedeutung muss in jedem Fall gestellt werden, wenn eine Entscheidung über eine Befürwortung einer routinemäßigen Beschneidung aller Jungen getroffen werden soll. Denn zwei Faktoren würden zur Ablehnung einer solchen Routinemaßnahme führen neben Nebenwirkungen, allgemeinen OP Gefahren...: Schlechte OP Ergebnisse (Kosmetik und Sexualität betreffend) und eine fehlende Notwendigkeit.

II.)              Wie steht es um die Empfindsamkeit und das Sexualleben nach der Beschneidung wirklich? Dies konnte nur in eigenen Tests und durch Befragungen herausgefunden werden.

Indikationen, die eine Beschneidung notwendig machen bzw. auch eine routinemäßige Beschneidung rechtfertigen:

Zunächst sollen hier die relevanten Gründe aufgeführt werden, die eine Beschneidung notwendig oder empfehlenswert machen. Anschließend soll die Häufigkeit dieser Befunde untersucht werden. Bei der Auswahl der Gründe orientieren wir uns an den Webseiten www.circlist.com und www.circlist.de, die eine recht gute und vollständige Zusammenstellung aufführen.

Zwingende Gründe für eine Beschneidung:

Vorhautverengung (Phimose):

Eine vollkommene Phimose (Totalphimose) kann oft schon beim Kind bis zur Einschulung diagnostiziert werden und sollte auch bis dahin behandelt werden, denn sie erledigt sich seltenst von selbst und sorgt selbst dann bis dahin, d.h. oft bis zum Ende der Pubertät mit 16 oder 17 Jahren für erhebliche Probleme bei der Hygiene und bei der sexuellen Betätigung. Eine solche vollkommene Phimose liegt vor, wenn die Vorhaut wegen einer engen Öffnung am schlaffen Glied nicht vollständig hinter die Eichel gezogen werden kann. Das normale Alter für eine mögliche Zurückziehbarkeit liegt nach Meinung der meisten Wissenschaftler bei etwa 4 Jahren. Es gibt Fälle, wo sich die Enge noch teilweise oder auch vollständig nach diesem Alter bessert, so dass manche Mediziner argumentieren, dass die Vorhaut erst mit 17 Jahren zurückziehbar sein muss (nach Abschluss der Pubertät). Jedoch ist eine verengte Vorhaut weder förderlich für eine angemessene Erziehung zur Genitalhygiene noch sind die damit verbundenen Probleme für den Jungen bis zu diesem Alter zumutbar! Man sollte also ausdrücklich nicht so lange mit einer Beschneidung warten. Darüber hinaus können vollständige Phimosen auch durch ein ungünstiges Peniswachstum (starkes Eichelwachstum, geringes Vorhautwachstum bzw. schlechte Dehnbarkeit der Vorhaut) erst während der Pubertät entstehen. Selbiges gilt für die relativen Phimosen.

Die relative Phimose kann beim Kind nur schlecht diagnostiziert werden. Sie zeigt sich dadurch, dass die Vorhaut sich am schlaffen Glied zwar weitgehend zufriedenstellend zurückziehen lässt, nicht jedoch am steifen Glied. Dieses Problem ist oft im Alter von 13 bis 15 Jahren schon sichtbar, manchmal aber auch erst im Alter von 17 oder 18 Jahren deutlich. Auch hier ist eine Beschneidung notwendig.

Von Dehnungs- und Hormonbehandlungen (auch in Kombination) sollte aus folgenden Gründen Abstand genommen werden: Bei Kindern führen die mehrmals notwendigen Dehnungsbehandlungen zu einer Überaufmerksamkeit gegenüber dem Penis und sind für das Kind psychisch oft sehr belastend, wenn sie nicht durch das Kind selber durchgeführt werden (können). Hormonbehandlungen können sehr negative Nebenwirkungen haben (Wachstumstop) und sind daher für Kinder eher weniger geeignet. Sie zeigen auch oft nur eine kurzfristige Wirkung an der Vorhaut. Nach der Pubertät kann der sich ändernde Hormonhaushalt die Phimose wieder hervorbringen. Dehnungsbehandlungen können insbesondere bei Kindern zu Einrissen (Mikrorissen) und damit zur Vernarbung und Verstärkung der Verengung führen, bei älteren Jungen sind sie nicht mehr nützlich, da die Vorhaut nicht mehr wächst und durch die geringere Zellneuproduktion in der Haut weit weniger dehnbar ist.

Paraphimose:

Ist eine Phimose vorhanden, so kann die zu enge phimotische Vorhaut nach dem Zurückziehen hinter dem Eichelkranz eingeklemmt werden. Ein Wiederzurückziehen über die Eichel ist nicht mehr möglich. Eine Paraphimose ist mit Schwellungen und Durchblutungsstörungen verbunden. Ein sofortiger medizinischer Eingriff (Circumcision) ist erforderlich, sonst kann die Eichel durch die fehlende Blutversorgung absterben. Manchmal kann die Vorhaut auch ohne OP wieder vorgedrückt werden, jedoch ist damit die Ursache des Problems nicht behoben, ein erneutes Auftreten ist wahrscheinlich und die übrigen Probleme einer engen Vorhaut bleiben bestehen.

Entzündungen:

Wenn trotz intensiver Hygiene Entzündungen (Balanitis) und/oder Infektionen an der Eichel und dem inneren Vorhautblatt auftreten, ist eine Beschneidung die einzige sinnvolle Therapie. Entzündungen können auch Phimose verursachen.

Zu kurzes Frenulum (Frenulum breve): 

Ein zu kurzes Frenulum (Vorhautbändchen an der Eichlunterseite) kann Schmerzen oder schmerzhafte Einrisse verursachen. Ein vollständiges Zurückziehen der Vorhaut ist nicht möglich. Eine Beschneidung mit Entfernung des Bändchens oder eine Frenulumplastik ist dann erforderlich.

Religion:

Eine Beschneidung ist für männliche Juden im Alter von 8 Tagen und für muslimische Jungen  i.d.R. im Alter von 5 - 14 Jahren obligatorisch. Das Gebot der Beschneidung (des Mannes) ist religiöses Gesetz. Nur beschnitten fühlt sich der Mann als Teil der Gesellschaft und wird von dieser akzeptiert. Eine medizinische Indikation für eine Beschneidung durch einen Arzt ist bei religiöser Tradition immer gegeben,  damit verhindert wird, dass das Kind nicht fachgerecht und bei schlechten hygienischen Bedingungen oder ohne Betäubung beschnitten wird.

Gründe, die eine Beschneidung nahe legen oder empfehlenswert machen:

Wunsch nach einer Beschneidung: 

Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Mann mit der Größe oder dem Aussehen seines Penis unzufrieden ist. Viele Männer wollen eine Zirkumzision, um das Design oder die Funktionalität des Penis zu verbessern. Oft behindert die Vorhaut die sexuellen Empfindungen oder die Benutzung von Kondomen, wenn sie am steifen Glied sehr lang ist (Kondome rutschen ab, wenn Penis aus der Scheide gezogen wird, da sich dabei die Vorhaut wieder über den Penis streift). Wenn dann ein Arzt aufgesucht wird, dann erhält der Patient des öfteren die Diagnose, dass der Penis normal und eine Operation (Beschneidung) nicht notwendig sei. Es heißt dann manchmal, es solle besser ein Psychiater aufgesucht werden. Der Wunsch nach einer Beschneidung kann in diesem Falle aber dem Wunsch nach einer Brust-, Nasen- oder Ohrenkorrektur einer Frau, die im Regelfall nicht auf ihre Psyche getestet wird, gleichgesetzt werden. 

Bedingungen, bei denen eine Beschneidung vorbeugend sinnvoll ist:

Extremen klimatischen oder beruflichen Bedingungen: 

Das Risiko von Entzündungen des Penis steigt, wenn man in eine Gegend mit sehr warmen Klima zieht. In heißen Ländern ist man sich dieses Problems bewusst. Daher ist eine routinemäßige Beschneidung dort eher üblich. Aber auch an extrem heißen Arbeitsplätzen (z.B. Hochofen, Maschinenraum) oder für Sportler und Outdoorfans, die viel schwitzen oder länger ohne Duschmöglichkeit unterwegs sind, ist das Risiko von Entzündungen und anderen Erkrankungen deutlich erhöht.  

Einer überlangen und/oder lockeren Vorhaut:

Bei einer Erektion sollte die Eichel vollständig frei liegen. Ist dies nicht der Fall, so wird die Empfindung sowohl des Mannes als auch der Frau oft beeinträchtigt, da der Mann am Eichelkranz wenig Reibung spürt und die Frau aufgrund der in ihrer Vagina eingeklemmten Vorhaut keine Stimulation empfindet. Wenn die Vorhaut (extrem) lang ist, so dass die Eichel bei einer Erektion nicht frei liegt und der Penis dann nicht richtig stimuliert wird, sollte eine Circumcision erfolgen (A Happier Sex Life, Dr. Sha Kokken, Japan, 1964).

Leichtere Hygiene:

Diejenigen, die behaupten, dass Wasser und Seife für eine ausreichende Penishygiene genügen und daher eine Beschneidung ablehnen, verschließen die Augen vor der Realität: Nach unseren eigenen Erfahrungen ziehen über 50% aller unbeschnittenen Männer die Vorhaut nicht oder nicht ausreichend zum Urinieren zurück. Darüber hinaus ist die Penisreinigung bei mindestens einem drittel aller Jungen äußerst mangelhaft (Erfahrungen aus Sport- und Bundeswehrduschen belegen dies!).

Das Zurückziehen auf der Toilette wird aus Unwissenheit oder Faulheit oft unterlassen. Des Weiteren vergessen oft schon die Eltern ihrem Sohn beizubringen, wie die Vorhaut zurückgezogen und gereinigt wird. Ein vollständig beschnittener Penis ist dagegen immer sauber. 

Keine Gründe für eine Beschneidung (daher auch nicht weiter zu untersuchen):

Peniskrebsvorsorge und Gebärmutterkrebsvorsorge der Partnerin:

Peniskrebs ist ein Problem für Männer im Alter von 40 - 70 Jahren und ist selten bei 80 - 100 jährigen. Es wird der Penis entweder ganz- oder teilamputiert und lediglich die Hälfte der Betroffenen überlebt die nächsten drei Jahre. Die Opfer litten häufig unter Vorhautverengung (Phimose) und/oder Entzündungen (Balanitis) über mehrere Jahre. Eine Beschneidung hätte die Erkrankung vielleicht verhindern können. Aus Sicht ist möglicher Peniskrebs alleine aber kein ausreichender Grund zu einer routinemäßigen Beschneidung aller Jungen, da er äußerst selten vorkommt. Peniskrebs kann durch beschneiden nur der engen Vorhäute ausreichend vorgebeugt werden. Bei gesunden Vorhäuten reicht die regelmäßige Reinigung unter der Hautfalte als Vorbeugung. Selbiges gilt für den Gebärmutterkrebs bei Frauen, der angeblich durch das Smegma (Schmiere, die sich unter der Vorhaut sammelt) mit verursacht wird.

Ästhetische Überlegungen :

Ästhetische Gründe können für eine Beschneidung als verallgemeinernder Grund nicht angeführt werden. Das Befürworten der Optik eines beschnittenen Penis vs. einem unbeschnittenen ist sehr subjektiv und individuell. Man kann sich streiten ob eine verpfuschte Beschneidung (die es leider auch des öfteren gibt) schlechter aussieht als eine schrumpelige enge und rüsselförmige Vorhaut, die kaum zurückziehbar ist. Sicherlich sind beide Zustände nicht wünschenswert. Umgekehrt kann eine gesunde und kurze Vorhaut objektiv nicht als unästhetisch bewertet werden, da sie den gesunden natürlichen Zustand des Penis darstellt. Ähnlich gilt, dass ein kosmetisch sauber beschnittener Penis ebenso natürlich wirken kann (zu kurz geratene Vorhaut) und ein einwandfreies Aussehen ermöglicht. Beschneidungen als Routinemaßnahmen sind nur dann akzeptabel, wenn dabei kosmetisch hervorragende OP-Ergebnisse erzielt werden (also gute Schnitt- und Nahtführung und gutes Narbenheilen). Weniger gute OP Ergebnisse sind nur bei starken Vorhautverengungen akzeptabel, weil sie die Funktion des Penis gegenüber der Phimose immer noch erheblich verbessern. Trotzdem muss auf eine einwandfreie Beschneidungstechnik größten Wert gelegt werden!

Orgasmusverzögerung:

Eine längere Dauer bis zum Orgasmus trott zwar bei vielen Beschnittene ein (wegen einer etwas unempfindlicheren Eichel), jedoch nicht bei allen. Die Dauer hängt auch stark von der Psyche des Mannes ab und nicht nur von der Anatomie. Außerdem kann man sich streiten, ob einer schnellerer oder langsamerer Orgasmus erstrebenswerter ist. Eine zu lange Dauer bis zum Orgasmus kann für den Mann auch belastend wirken und in ihm Zweifel an seiner sexuellen Leistungsfähigkeit wecken. Da diese Diskussion objektiv nicht verallgemeinernd geführt werden kann, stellt dieser angebliche Vorteil keinen objektiven Grund für eine routinemäßige Beschneidung aller Jungen dar!

Reduzierung des Risikos von Geschlechtskrankheiten (v.a. HIV):

Auch hierin kann man leider trotz eines nicht zu verachtenden Effektes von Beschneidungen keinen hinreichenden Grund für eine routinemäßigen Beschneidungseingriff bei allen Jungen sehen. Zu begründen ist die fehlende Indikation darin, dass v.a. HIV Viren nur dann wirksam am Eindringen in den Penis gehindert werden können, wenn die innere Vorhaut vollständig vom Penis entfernt wird und eine straffe Beschneidung durchgeführt wird, bei der also die Naht direkt an der Eichel (in der Furche) zuliegen kommt. Eine Schnittführung direkt an der Eichel ist aber kosmetisch sehr ungünstig, da sie häufig stark vernarbt und zu Hautbrücken mit der Eichel (Verwachsungen) führt, wenn die Vorhaut nicht straff genug beschnitten wird. Darüber hinaus ist ein Schnitt direkt an der Eichel äußerst schmerzhaft für den Jungen und seine sexuelle Empfindsamkeit wird durch die fehlende empfindsamere innere Vorhaut sehr stark herabgesetzt. Deshalb ist eine solche Beschneidungestechnik grundsätzlich zu verwerfen. Wenigstens ein kleiner Rest des inneren Blattes sollte immer am Penis verbleiben. Da also die für die HIV Prophylaxe notwendige Beschneidung verworfen werden muss und mit anderen Beschneidungstechniken (insbesondere dem Plastibell-Verfahren) kein Wirksamer HIV Schutz erzielt werden kann, ist diese Begründung für eine Routine-OP der Vorhaut ebenso zu verwerfen. Außerdem haben sich verhaltensbezogene Maßnahmen als wesentlich effektiver im Schutz gegen Geschlechtskrankheiten erwiesen.

Quellen für die OP Indikationen:

http://www.circlist.com/considering/consider.html#indications

http://www.circinfo.com/questions/ypq.html

            www.cirlist.de

(Einige dort gemachte Aussagen mussten vom Autor aus medizinischen Gründen korrigiert bzw. anders bewertet werden)

Häufigkeiten der Indikationen, die eine routinemäßige Beschneidung rechtfertigen:

Die Ergebnisse der Saarbrückener Studie (Einschulungsuntersuchungen)

Das Gesundheitsamt des Stadtverbandes Saarbrücken hat im Juli 2001 wieder seinen jährlichen Bericht aus den Einschulungsuntersuchungen der angehenden Erstklässler veröffentlicht. Dabei wurden 1862 männliche Kinder im Alter von etwa 6 Jahren (+/- 1 Jahr) untersucht. Etwa 6 % der Kinder kamen aus muslimischen Ländern und waren demzufolge aus religiösen Gründen beschnitten. Bei den verbliebenen 6 % deutschen Jungen, die beschnitten waren, kann als Beschneidungsgrund wegen der konservativen Beschneidungspraxis in Deutschland (bei Kindern überwiegend bei Phimose) angenommen werden, dass es sich um eine therapierte Phimose handelte. Die Schulärzte haben laut Statistik in Saarbrücken bei 5,2% der Jungen eine Phimose diagnostiziert. Es ist davon auszugehen, dass eine strenge Definition der Phimose zugrunde gelegt wurde: Die Vorhaut des Knaben ließ sich bei der Untersuchung aufgrund eines Schnürringes in der Vorhautöffnung nicht hinter die Eichel zurückstreifen. Eine Diagnose am erigierten Penis konnte selbstverständlich nicht gestellt werden, des weiteren wird bei Schulkindern im allgemeinen bei leichten Phimosen eine mögliche Dehnung (d.h. Besserung) eingeräumt. Ebenso wurden anhaltende Verklebungen (Adhäsionen) sowie ein Frenulum Breve (zu kurzes Vorhautbändchen) sehr wahrscheinlich nicht in den Kreis der beschneidungswürdigen Vorhautprobleme einbezogen.

Bei um die beschnittenen Muslime korrigierten Prozentzahlen kann man also nach dieser Studie davon ausgehen, dass 6,6% der deutschen Jungen wegen Phimose bereits beschnitten waren und  97 der 1634 unbeschnittenen Jungen also 5,9% eine unbehandelte aber behandlungsbedürftige Vorhautverengung hatten. D.h. im Alter von 6 Jahren kam hier bei strenger Definition (nur Phimose, die ein Waschen unter der Vorhaut höchstwahrscheinlich langfristig völlig unmöglich macht) bei 12,5% der Jungen eine Phimose vor. Anedere Vorhautprobleme blieben unbetrachtet.

Es muss aber festgehalten werden, dass sich Phimosen häufig erst während der Pubertät durch stärkeres Wachsen der Eichel im Verhältnis zur Vorhaut, mangelnde Dehnbarkeit der Vorhaut, Verwachsungen der Vorhaut (Einrisse oder zu seltenes Zurückschieben) in Verbindung mit sich verengenden rüsselförmigen überlangen Vorhautöffnungen entstehen. Außerdem führen mit Beginn der Pubertät auch leichtere Verengungen, welche möglicherweise häufiger als die Totalphimosen der obigen Diagnosen sind, zu erheblichen Problemen bei sexuellen Aktivitäten des Jungen. Dazu kommen verkürzte Vorhautbändchen, die sowohl das Waschen als auch die sexuellen Betätigungen behindern können, als auch Entzündungen und mangelnde Hygiene, sowie zu lange Vorhaut und Probleme bei der Benutzung von Kondomen. Diese möglichen postpubertären Befunde sind daher noch eingehend zu untersuchen und zu bewerten.

Abb. 1

Anlagen zur Saarbrückener Studie:

Abb. 2: Befunde aus der Einschulungsuntersuchung in Saarbrücken. Jugendgesundheitsbericht Saarbrücken 2001. Quelle: http://www.svsbr.de/gesundheit/pages_gesundheit/broschueren/schulkigesuber2001.exe

Abb. 3: Festgestellte Operationen zum Zeitpunkt der Einschulungsuntersuchung in Saarbrücken. Jugendgesundheitsbericht Saarbrücken 2001. Quelle: http://www.svsbr.de/gesundheit/pages_gesundheit/broschueren/schulkigesuber2001.exe

Wiener Studien:

Das Wiener Gesundheitsamt veröffentlicht im Auftrag der WHO regelmäßig einen Gesundheitsbericht der Kinder und Jugendlichen in Wien. Darin werden Ergebnisse aus Schul-, Lehrlings- und Musterungsuntersuchungen zusammengefasst.

Kinderstudie:

Die Ergebnisse der Schuluntersuchungen bei Wiener Kindern zeigt, Anomalien im Bereich der Genitale bei männlichen Kindern bis 15 Jahre um ein Vielfaches höher sind als bei Mädchen. Die zwei Hauptprobleme bei männlichen Kindern sind, wie die Saarbrückener Studie gezeigt hat, die Vorhautverengung und der Hodenhochstand bzw. Pendelhoden. 935 Knaben liegen dabei untenstehender Tabelle (Abb. 4) zu Grunde. Von der Krankenhausstatistik kann aber nicht auf die Bevölkerung direkt geschlossen werden, es kann nur beurteilt werden, wie häufig ein Befund innerhalb der Befunde ist. Laut der Saarbrückener Studie sind etwa 76% aller Befunde im Urogenitaltrakt bei männlichen Kindern Phimosen, also Vorhautverengungen. Daher kann geschlossen werden, dass bei den 282 Wiener Befunden im Urogenitaltrakt, ca. 214 Phimosen vorlagen. Damit mach die Phimose in etwa 35% der bei Jungen erhobenen 595 Befunde aus. Abb. 5 und 6 dieser Studie verdeutlichen die Relevanz der Phimose ebenso.

Abb. 4: Wiener Studie: Fehlbildungen bei Kindern

Abb. 5

http://www.wien.gv.at/who/kindgb/00/kinderbericht.pdf

Abb. 6

Wiener Jugendgesundheitsbericht 2002:

Jugendstudie: 1029 Lehrlinge (männl. und weibl.)

Abb. 7 Wiener Lehrlingsuntersuchungen: Phimosehäufigkeit bei 16 Jährigen am schlaffen Penis

Quelle: http://www.wien.gv.at/who/jugendgb/2002/epidemiologie.pdf

Die Wiener Studie der männlichen Lehrlinge belegt, dass im Alter von etwa 16 bis 20 Jahren innerhalb der strengen Phimosedefinition (siehe oben) immer noch über 3,4% aller Jungen ihre Vorhaut am schlaffen Penis nicht zurückstreifen können und dies bei einer anzunehmenden Beschneidungsquote, von etwa 10 bis 15% in diesem Alter. Daraus kann ebenfalls geschlossen werden, dass also bis zu 18% aller Jungen bis zum Alter von 16 Jahren von einer vollkommenen Phimose betroffen waren, d.h. beschnittene und unbeschnittene zusammen.

Musterungsbefunde in Wien:

Abb. 8: Musterungsbefunde in Wien

http://www.wien.gv.at/who/jugendgb/2002/epidemiologie.pdf

Die obigen Musterungsbefunde geben nur bedingt Aufschluss auf die Phimosehäufigkeit bei jungen Männern. Wenn das 1% der Urogenitalbefunde als Häufigkeit der totalen Phimose gedeutet werden kann, dann erscheint es bedingt realistisch, weil die meisten Phimosen bis zu diesem Alter wohl durch eine Beschneidung behoben worden sind. Allerdings wird bei Musterungen die Vorhaut erfahrungsgemäß gar nicht immer untersucht, so dass die Häufigkeit der Phimose auch höher sein könnte. Darüber hinaus sind leider keine Angaben zur Häufigkeit beschnittener Penisse bei gemusterten Männern gemacht worden.

Anhaltspunkte aus der deutschen Krankenhausstatistik

Stationäre Behandlungen wegen Vorhauthypertrophie (Überlänge) und Phimose (Enge)

pro 100.000 männl. Einwohner, im Jahr:

Mittelwert: 61 Fälle, d.h. 0.06 %Wahrsch. pro Lebensjahr. Bei 75 Jahren durchschnittlicher Lebenserwartung kommt man auf 4.6% Wahrscheinlichkeit, dass eine stationäre Behandlung wegen Phimose notwendig wird. Die durchschnittlich 19212 in Krankenhäusern durchgeführten Vorhautoperationen entsprechen einer OP Wahrscheinlichkeit von 3,7%, d.h. bei 3,7% aller Männer muss eine Vorhaut-OP im Krankenhaus mit stationärem Aufenthalt durchgeführt werden. Da jedoch mindestens 80% aller Beschneidungen in Deutschland in Arztpraxen oder ambulanten OP-Stationen und nicht stationär im Krankenhaus durchgeführt werden, kann man davon ausgehen, dass die Beschneidungsrate wegen Phimose nach einer Schätzung basierend auf diesen Daten bei etwa 14 bis 15% liegt. Ebenso muss man davon ausgehen, das nicht alle absoluten Phimosen behandelt werden. Der Anteil der behandlungswürdigen aber nicht behandelten relativen Phimosen (Vorhautenge am steifen Glied) ist als noch weit größer anzunehmen.

Anzahl der Patienten mit Operationen (nur in Krankenhäusern)

Eigene Untersuchungen:

Im Rahmen dieses Projektes konnte bereits eine kleinere Studie zur Häufigkeit von Vorhautproblemen bei jungen Männern im Alter von 18 bis 27 Jahren durchgeführt werden. Dabei wurden 43 junge Männer untersucht. Von diesen waren 7 wegen Vorhautverengung und 1 aus hygienischen Gründen beschnitten worden (was 16,3% und 2,3% entspricht). Bei 16 der unbeschnittenen Männer wurde eine operationsbedürftige Phimose (am schlaffen oder am steifen Glied) diagnostiziert, dies sind 37% der untersuchten Männer und 45% der unbeschnittenen Männer in der Studie. Die meisten von ihnen hatten eine Phimose, die sich nur am steifen Glied ausgeprägt zeigte. Vier Probanden konnten die Vorhaut auch im schlaffen Zustand gar nicht oder nur schlecht zurückziehen, wodurch die Reinigung Probleme machte (9,3% der untersuchten Männer und 11,4% der unbeschnittenen Männer). In 5 Fällen wurde bei den jüngeren unbeschnittenen Männern noch leichte Verklebungen (Adhäsionen) der Vorhaut mit der Eichel in der Eichelfurche festgestellt (11,6% der Untersuchten, 14,2% der Unbeschnittenen). Der älteste Teilnehmer der Studie mit Verklebungen war 23. Dieser war auch von Phimose und Frenulum Breve betroffen. Ein Frenulum Breve wurde bei unbeschnittenen Männern in 3 Fällen als einzige Diagnose festgestellt und bei weiteren 7 in Verbindung mit der Phimose bei 2 Probanden konnte die Vorhaut nicht retrahiert werden, so dass das Frenulum nicht untersucht werden konnte. Ein Frenulum breve kommt also bei mindestens 23,3% der Fälle vor, häufig in Verbindung mit einer engen Vorhaut. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass bei den 7 wegen Phimose beschnittenen Männern sowie bei den 16 Probanden mit Phimose als auch bei den 3 weiteren mit Frenulum breve ein operationsbedürftiges Problem vorlag, dass durch eine routinemäßige Beschneidung mit Frenulumentfernung/-plastik (falls notwendig) im Kleinkindalter vermieden bzw. behoben worden wäre. Diese 26 von Vorhautproblemen betroffenen Männer entsprechen 60%. Diese Zahl erscheint trotz der sorgfältigen Diagnosestellung etwas hoch. Vielleicht kann eine größere Stichprobenzahl zu einem korrigierten Wert führen, den ich bei etwa 40 bis 50% vermuten würde. Jedoch haben die anderen Studien gezeigt, dass alleine Phimosen nach der strengen alten Definition (Vorhaut geht am schlaffen Penis nicht zurück) schon auf Werte zwischen 15% und 20% kommt. Die Wahrscheinlichkeit, dass sogenannte leichte oder relative Phimosen (welche sich nur am steifen Glied bemerkbar machen) noch häufiger vorkommen als die Totalphimosen ist groß. Von daher erscheinen alle statistischen Werte zwischen 40 und 50% realistisch, selbst Werte von 60% erscheinen in dem Lichte, dass auch die Diagnose Frenulum breve eingeschlossen ist, nicht völlig unrealistisch.

Beachtenswert ist auch die Tatsache, dass bei 17 der 43 Probanden das Glied unter der Vorhaut nicht gereinigt war, sondern einen völlig unhygienischen Zustand aufwies. Dies bedeutet, dass sich etwa 39,5% der jungen Männer nicht regelmäßig unter der unbeschnittenen Vorhaut waschen (das sind 48,% der unbeschnittenen Männer!). Diese Zahlen decken sich mit unseren Erfahrungen aus Duschen beim Sport und bei der Bundeswehr, wo auch deutlich wurde, dass fast jeder zweite unbeschnittene Mann, aus falscher Scham, Faulheit oder Unwissenheit die Vorhaut zum Waschen nicht zurückzieht.

Zwischenfazit zu den Beschneidungsindikationen aus den Studien:

Wir sind der Meinung, dass eine Indikationsquote von ca. 50% aller Jungen und Männer, sowie eine mangelhafte Hygiene bei ebenfalls etwa 50% der unbeschnittenen Jungen und Männer eine routinemäßige Beschneidung aller Jungen im Kleinkindalter mehr als rechtfertigen. Zwar kann man wohl davon ausgehen, dass mehr als ein Drittel dieser Jungen eine Beschneidung später weder aus anatomischen Gründen noch wegen schlecht praktizierter Reinigung benötigt hätte, jedoch spricht die größere Wahrscheinlichkeit, dass ein anatomisches oder ein Hygiene Problem bei den Jungen auftritt für eine frühzeitige Beschneidung, denn diese ist für das Kind weit weniger unangenehm als eine Beschneidung während oder nach der Pubertät. Des weiteren ist auch der allgemeine hygienische Vorteil des beschnittene Penis nicht zu unterschätzen. Die Beschneidung hat nur deshalb für die Jungen ein negatives Image, weil sie häufig in einer Zeit durchgeführt wird, wo der Penis für den Jungen an Bedeutung gewinnt (z.B. zu Beginn der Pubertät) und weil er als Beschnittener in Deutschland immer noch zu einer Minderheit gehört. Bei den Weisheitszähnen hat man ein prophylaktisches Vorgehen längst als überaus nützlich und hilfreich entdeckt und dies nach herrschender Meinung in der medizinischen Praxis als auch im Patientenkreis auch weitgehend so akzeptiert. Die Entfernung der Weisheitszähne stellt sich dabei bei Jugendliche meist als Operation am Kieferknochen, d.h. am Knochensystem des Schädels dar, weshalb sie weit mehr mit Risiken und Komplikationen verbunden ist als die frühzeitige Beschneidung beim Kind. Trotzdem ist die vorbeugende Entfernung der Weisheitszähnen bei der Mehrheit der Bevölkerung voll akzeptiert, während die Beschneidung zu unrecht als unangenehm, lästig oder sogar überflüssig angesehen wird. Die wenigsten Leute wissen jedoch, wie groß die tatsächliche Zahl derer ist, die ein mehr oder weniger starkes Problem mit der Vorhaut haben. Die Vorstellung, dass die Vorhaut ein in der Regel problemfreies Organ ist, an dem nur in seltensten Fällen Dinge wie eine behandlungsbedürftige Phimose vorkommen, ist eine Mär aus der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts. Diese hält sich auch deshalb so stark, weil viele Jungen und Männer annehmen, dass Ihr eigener Zustand der Normalzustand und damit der Ideal- bzw. OK-Zustand wäre. Nur ist das eben wie bei den Weisheitszähnen leider nicht der Fall.

Es gibt am Menschen andere Organe, wie die Mandeln und die Polypen, die ebenfalls Operationsquoten um die 25% erreichen und darüber hinaus bei weit mehr Menschen für häufige und wiederkehrende Probleme sorgen. Die Weisheitszähne sind also nicht das einzige Beispiel und die Vorhaut ist damit in guter bzw. in schlechter (!) Gesellschaft. Natürlich ist die Vorhautoperation für viele Jungen ein Ärgernis, v.a. weil sie immer wieder schlecht ausgeführt wird und unbefriedigende Ergebnisse liefert. Aber gerade deshalb wäre es an der Zeit, dort Standards für eine gute Operation und die Wahl des objektiv besten Verfahrens, sowie eine bessere Ausbildung aller üblichen Operateure (Chirurgen und v.a. Urologen Hautärzte können die OP meist von Haus aus ganz gut) zu schaffen. Dies kann nur gelingen, wenn im Bereich der Beschneidungstechniken und ihrer Ergebnisse eine weitaus intensivere Forschung erfolgt als bisher geschehen.

Die Frage nach einem akzeptablen Beschneidungsergebnis und nach den relevanten Faktoren, sowie die Frage wie sich die Beschneidung auf den Mann auswirkt.

Für die Kriterien, die an die OP Stile zu legen sind können dabei folgende Kriterien gestellt werden: sowohl für Kinder als auch für Jugendliche und Männer gilt gleichermaßen, dass die OP ein sexuell (für die Empfindsamkeit) und kosmetisch ein optimales Ergebnis liefern muss, weil das Glied für den Mann ein äußerst sensibles Körperteil ist, in allen Bedeutungen des Wortes sensibel! Darüberhinaus ist die Priorität bei Kindern auf eine zügige Durchführung der OP, d.h. bei einer möglichst geringe OP Dauer und möglichst wenig Schmerzen nach der OP zu sehen, während bei Jugendlichen und Erwachsenen v.a. möglichst wenig Blutungen entstehen sollten (d.h. die großen Gefäße vom Schneiden verschont werden sollten), damit die Heilung nicht über Gebühr länger dauert als nötig. OP Dauer und Verschonung der Gefäße sind dabei zwei Variablen, die überwiegend im Widerspruch zueinander stehen. Jedoch kann man dabei wie geschildert eine sinnvolle Abwägung treffen: Bei Kindern verheilt das Vorhautgewebe allgemein schneller, darüber hinaus sind die Blutgefäße im Penis bei kleinen Kindern noch nicht so stark ausgeprägt, sie stellen damit ein geringeres Problem bei der OP dar. Außerdem verwächst sich das Hautsystem beim Kind noch und neue Blutgefäße können sich unter der Beschneidungsnarbe noch in größerem Umfang bilden. Dagegen belastet eine unnötig komplizierte OP Technik das Kind durch die größere OP Dauer nur unnötig. Beim Jugendlichen und Erwachsenen zahlt sich dagegen eine sorgfältigeres Vorgehen bei den Blutgefäßen in der Heilungszeit und der besseren Durchblutung der Penishaut nach der OP eindeutig aus. Eine etwas längere OP Dauer wirkt sich dagegen auf den Patienten kaum belastend aus (Unterschied zwischen 15 und max. 45 Minuten ist nicht so belastend für Erwachsene).

Auswirkungen der Beschneidung:

Unsere Studie hat gezeigt, dass die Beschneidung zwar bei den sexuellen Problemen, die bei beschnittenen Männern (genauso wie bei unbeschnittenen in unserer Studie auch) vorkamen, zwar nur eine untergeordnete Bedeutung hatte, da sie meistens psychisch bedingt waren, jedoch muss festgehalten werden, dass nur eine gute OP Technik für den Mann ein wirklich voll zufriedenstellendes Ergebnis liefert. Dies werden wir noch erläutern. Wir konnten entgegen dem ersten Anschein nicht feststellen, dass sich die Beschneidung negativ auf das sexuelle Betätigungsvermögen der betroffenen Männer ausgewirkt hätte. Jedoch hat sich für die betroffenen Männer das sexuelle Empfinden durchaus etwas geändert, weil oftmals eben die empfindliche innere Vorhaut völlig entfernt worden war, so dass von dieser Stelle keine Gefühle mehr ausgingen. Ebenso fühlt sich ein beschnittener Penis insgesamt einfach etwas anders an, jedoch empfanden das die meisten Probanden (alle bis auf einen) nicht negativ. Es erscheint uns aber wichtig, die Vorhaut möglichst so zu beschneiden, das erogene Zonen nicht übergebühr entfernt werden oder geschädigt werden. Dass es möglich ist, eine solche schonende OP durchzuführen, kann nicht bestritten werden. Nur müssen dann manche Operateure von einigen trivialen Beschneidungstechniken Abstand nehmen. Beispielhaft sei das Einschneiden der Vorhaut von der Vorhautspitze bis zur Corona der Eichel und das anschließende Umschneiden (jeweils mit der Hautschere) genannt. Häufig wird die innere Vorhaut auch bei Klemmen Operationen ganz wegschnitten: Die Vorhaut wird dabei zuerst vor die Eichel gezogen und gespannt und dann vor der Eichel in einer Klemme abgeklemmt (Foceps/Clamps Guided Method).

Dann wird die Vorhaut entlang der Klemme mit dem Skalpell abgeschnitten. Da diese Beschneidung oft noch zu lose ist, schneidet man häufig noch mit der Schere die innere Vorhaut ganz oder weitgehend weg. Am Schaft kann man keine weitere Haut entfernen, da die Narbe mindestens an einer Seite innerhalb der inneren Vorhaut liegen sollte, weil sonst die Heilung schlechter verläuft. Beim Abschneiden der abgeklemmten Vorhaut wird aber kaum innere Vorhaut beschnitten. Somit wird sie anschließend entfernt. Das Ergebnis ist dann eine straffe Beschneidung mit einer nahe an der Eichel liegenden Naht. Dieses Ergebnis ist zwar für die Hygiene das absolute Optimum, da kein Smegma mehr entsteht und die Schafthaut fast glatt anliegt ohne Falten zu bilden, jedoch ist es für das sexuelle Empfinden das denkbar schlechteste Verfahren.

Kosmetisch bringt es dann hervorragende Ergebnisse, wenn der Operateur sauber nähen kann. Dann entfällt der auffällige Übergang zwischen innerer und äußerer Vorhaut, der  bei sogenannten High Cuts (mit Narbe 2 bis 4 cm weg von der Eichel) typisch ist. Viele deutsche Operateure bevorzugen wegen der Hygiene und Kosmetik diesen Stil. Jedoch heilt eine Narbe direkt an der Eichel relativ schlecht und sorgt für größere Schmerzen als wenn man einen inneren Hautrest von mindestens einem bis zwei Zentimetern belässt. Auch stimmt die Nahtkosmetik bei diesen OP-s leider nicht immer.

Glücklicherweise waren von unseren Probanden alle bis auf einen High beschnitten, dh. hatten die Narbe mindestens zwei Zentimeter, teilweise sogar bis zu vier Zentimeter von der Eichel entfernt. Alle bis auf einen Probanden kamen genauso schnell zum Orgasmus wie die schnellere Gruppe der Unbeschnittenen und alle, selbst die, die etwas straffer beschnitten waren, konnte sich auf die selbe Weise wie unbeschnittene Jungen befriedigen, nämlich durch Hin- und Herschieben der verbliebenen Vorhaut und Schafthaut. Gleitmittel waren in keinem der Fälle nötig.

Die optimalen OP-Techniken:

Für ältere Jungen und erwachsene Männer gibt es nur eine optimale OP Technik: Die sogenannte SLEEVE RESECTION (Mannschettentechnik). Diese kann in zwei Varianten ausgeführt werden, die sich jedoch im Ergebnis kaum unterscheiden und lediglich von den Präferenzen des Operateurs in Sachen Vorgehensweise abhängen. Beide Techniken schonen die größeren Blutgefäße, die in der Penishaut verlaufen und klemmen sie weder ab noch durchtrennen sie diese. Im Gegensatz zur Technik der Gomcoklemme, Taraklamp und der Plastibell Technik ist Narbe zwar nicht immer eine exakte geometrisch stetige Linie, jedoch verheilt sie trotzdem recht eben und ist damit akzeptabel. Die genannten Klemmentechniken durchtrennen alle wie die vorher oben beschriebene Forceps oder Clamp Guided Method (mit kleiner Zangenklemme vor der Eichel und mit Skalpell) alle großen Blutgefäße der Schafthaut (v.a. die an der Oberseite und den Seiten des Penis).

Bei der Sleeve Resection wird nach Variante 1 (sh. Bild) die Vorhaut nach Markierung der Kreisförmigen Umschneidungen - etwa 3cm (+/- 1 cm) unterhalb der Eichel sowie bei vorgezogener Vorhaut etwa 5 bis 10mm hinter dem Eichelrand - (bei Phimose zuerst an der Spitze leicht, d.h. ca. 1,5 cm weit nicht weiter! eingeschnitten und dann) zurückgezogen. Dann erfolgt die Schnittführung an diesen Markierungen, zuerst vorne nahe der Eichel, parallel zur Corona oder senkrecht zur Penisachse, und dann in selbem Winkel am Schaft. Dazu wird ein geeignetes Skalpell verwendet und nicht die Hautschere, damit die Gefäße besser erkannt und geschont werden können. Dann wird ein Verbindungsschnitt an der Penisoberseite parallel zur Penisachse zwischen den beiden Kreisschnitten geführt, um den Vorhautmantel vom Penis zu lösen. Danach werden die verbliebenen Hauthälften wieder zusammengeschoben und vernäht. Vor der Vorhautresektion sollte gegebenenfalls das Frenulum resektiert und eventuell vernäht werden.

Bei Variante 2 erfolgt die Markierung in selber Weise, ebenso ist die Position der Schnitte die selbe, jedoch kann der Schnitt, der bei 1 im Bereich der inneren Vorhaut geführt wurde etwas variabler gestaltet werden und zwar abhängig von einer eventuell vorhandenen Vorhautverengung und der Länge des verengten Gewebes. Der erste Schnitt erfolgt kreisförmig um die Penisachse bei vorgezogener Vorhaut, die an der Spitze mit zwei Pinzetten vorsichtig gehalten werden sollte, jedoch nicht gespannt werden darf, hinter der Eichelfurche (also 5mm bis 10mm hinter der Eichelkante). Dann wird die Vorhaut, die jetzt von der Schafthaut abgetrennt ist, unter Loslösung von den großen Gefäßen nach vorne über die Eichel gestülpt, so dass ihre innere Seit mit den Gefäßen, die sonst an den Schwellkörpern anliegt, sichtbar wird. Dann wird von vorne beginnend zuerst der Verbindungschnitt zwischen den zwei Kreisschnitten gesetzt. Dazu kann eine Schere verwendet werden. Der erste Kreisschnitt soll aber wie bei 1 mit dem Skalpell erfolgen. Der Einschnitt wird auf entlang der Eichel- bzw. Penisachse an der Eicheloberseite geführt, aber nur soweit, wie die innere Vorhaut entfernt werden soll. In der Regel wird also bis etwa 2 oder 3 cm vor den Eichelrand geschnitten. Der eingeschnittene Teil des Vorhauthütchens wird nun kreisförmig um die Eichel herum mit der Schere unter Spannung (durch Pinzetten) entfernt. Dann wird der Rest der inneren Vorhaut zum Vernähen mit der Schafthaut zurückgeklappt und auf den Schaft geschoben. Es kann dann noch das Frenulum resektiert werden, was bei Phimosen vor der Beschneidung der Vorhaut meist nicht möglich ist.

Variante 1 erleichtert das Arbeiten mit den gesetzten und vermessenen Markierungen, da bei Variante 2 die Markierung an der inneren Vorhaut schwerer sichtbar ist, wenn diese umschnitten wird, da das innerer Epitel dazu ja umgestülpt wird und die Markierung dann auf der nicht sichtbaren Seite des Epitels liegt. Bei geringer Blutung kann die Markierung jedoch durch das Epitel durchleuchten. Variante 2 hat den Vorteil, dass sie die Schonung der Gefäße noch etwas erleichtert und bei starken Phimosen das korrekte Entfernen des Engen Hautteils besser ermöglicht, da nach dem Vorklappen der Vorhaut sehr genau sichtbar wird, wo die Engstelle liegt. Letzten Endes liegt aber die Entscheidung beim Operateur. Die Ergebnisse unterscheiden sich kaum.

Bei Kindern ist die Beschneidung mit der Zangenklemme recht gut geeignet, weil sie schneller und einfacher zu handhaben ist. Die Unterbrechung der Gefäße wirkt sich weniger stark aus als bei Männern. Auch bei der Klemmenmethode sollte aber auf eine Markierung der Schnittlinien nicht verzichtet werden. Es ist zwar nur die obere sichtbar, jedoch wird beim Abklemmen selten zu viel innere Haut entfernt. Wenn der Schnitt an der äußeren Haut richtig sitzt, was vorher im Verhältnis zur Eichelspitze ausgemessen werden kann, kann anschließend noch etwas von der inneren Haut (v.a. der engere vordere Teil bei der Vorhautspitze) entfernt werden, und zwar nach dem selben Prinzip wie bei der Sleeve Technik (Variante 2). Ebenso ist bei Kindern eine OP mit der Plastibell bedingt empfehlenswert, v.a. dann wenn der Junge als Säugling oder Windelträger beschnitten wird, weil die Plastibell eine offene Wunde vermeidet. Allerdings kann bei einer Plastibell OP das Frenulum nie korrigiert oder entfernt werden, da die Frenulumseite in der Glocke verdeckt wird und nicht abheilen würde. Deshalb muss das Frenulum in einer zweiten OP, etwa 10 Tage nach der Beschneidung entfernt werden, was zwar mit einer Betäubungscreme oder einer kleinen Injektion möglich ist, aber im Grunde die doppelte OP Belastung für das Kind bedeutet. Bei der Plastibell ist also wichtig, abzuschätzen, ob das Frenulum belassen werden kann. Leider kann dies bei Kindern oft noch nicht zuverlässig diagnostiziert werden. Deshalb lautet unsere Empfehlung, Kinder nicht als Säuglinge, sondern erst in einem Alter zu beschneiden, in dem sie trocken sind (ca. 3 Jahre). Dann kann auch die Technik mit der Zangenklemme problemlos angewendet werden. Die Plastibellbeschneidung ist bei älteren Kindern oft sehr schmerzhaft, da die Haut zur OP auf den Zylinder gespannt wird, der dann dann als Glocke auf der Eichel bleibt, bis der kleine Vorthautrest (der nicht mit dem Skalpell an der Abbindestelle entfernt werden konnte) abfällt. Der Zug an der Wundstelle ist für den Knaben sehr schmerzhaft, dies hat uns auch ein so beschnittener Proband berichtet. Das kosmetische Ergebnis der Plastibell OP war bei ihm jedoch hervorragend.

Zusammenfassung und Ausblick

Wir haben gezeigt, dass alleine die vollkommene Phimose bei Knaben weit häufiger angetroffen wird als in vielen Lehrbüchern angegeben wird (dort ist von 0,1% über 4% bis 10% die Rede). Die tatsächlichen Untersuchungsbefunde oben angeführter Studien sprechen eine deutliche Sprache und konnten durch unsere eigenen Untersuchungen zur relativen Phimose (am steifen Glied) eindrucksvoll bestätigt werden. Das gehäufte Auftreten anderer Vorhautprobleme, die ebenfalls sehr hinderlich sein können wie Frenulum breve oder schlechte Hygiene - rechtfertigen genauso wie die überaus häufig auftretende Phimose eine routinemäßige Beschneidung aller Knaben und verlangen auf alle Fälle zumindest eine häufigere Beschneidung nämlich auch in den Fällen der weniger starken Phimosen, weil auch diese sehr hinderlich sind.

Die routinemäßige Beschneidung aller Knaben als Kleinkinder (nicht als Säuglinge) ist mit dem ähnlichen Vorgehen bei Weisheitszähnen als auch mit der weitaus einfacheren OP und der geringeren OP Belastung für den Jungen gegenüber einer sehr wahrscheinlich später nötigen OP zu begründen. Das eine OP später notwendige OP sehr wahrscheinlich ist, haben wir gezeigt: 50% haben anatomische Probleme die eine Beschneidung erfordern und 50% Prozent der unbeschnittenen waschen sich nicht ausreichend. Unter Berücksichtigung der gemeinsamen Wahrscheinlichkeit eins parallelen Auftretens von Phimose/Frenulum Breve Problems und eines Hygieneproblems kann eine problematische Vorhaut bei bis zu 75% aller Jungen angenommen werden. Die Tatsache, dass bisher auch zu einem späteren Zeitpunkt nur 15% bis 20% aller Jungen beschnitten werden, kann nicht als Argumentation für eine fehlende Notwendigkeit einer häufigeren Praktizierung der Beschneidung dienen. Im Gegenteil ist anzunehmen, dass Jungen, die nicht als Kinder beschnitten wurden, sich später genieren, eine vorhandene (leichtere) Phimose beschneiden zu lassen. Die empirisch bewiesene mangelnde Akzeptanz urologischer Vorsorgeuntersuchungen bei Männern deutet auf eine solche Scheu ganz klar hin. Unsere eigene Studie hat diese Sicht bisher voll bestätigt.

Aus unserer Sicht besteht aber auch weiterhin noch großer Forschungsbedarf, um die Häufigkeit der Indikationen und die bisherigen Aussagen dazu zu validieren bzw. zu verifzieren. Dazu ist eine größere empirische Basis notwendig, weshalb wir uns freuen, wenn Freiwillige auf uns zukommen, um uns Einblicke in die reale Situation zu ermöglichen und die gemachten Aussagen qualitativ und quantitativ zu verbessern. Dies gilt für beschnittene wie unbeschnittene am Thema interessierte Männer. Weiterer Forschungsbedarf besteht auch im Bereich der Auswirkungen der Beschneidung, um die Hypothese Die Beschneidung führt zu sexuellen Einbußen weiter zu falisifizieren, d.h. zu widerlegen. Außerdem sollten auch die OP Stile in ihrer Auswirkung untersucht werden. Es ist also an der Zeit, dass die Wissenschaft die eigene falsche Scheu vor dem Thema überwindet, die Emotionen und eigenen Präferenzen etwas zurückstellt und sich den Fakten der Realität mehr widmet. Es muss aber auch festgehalten werden, dass eine Problematik an so einer emotional wichtigen Stelle wie der Vorhaut bzw. dem Penis als ganzes, nie völlig emotionslos bzw. ohne subjektives Empfinden gesehen werden kann, auch nicht von Wissenschaftlern. Jedoch sollte all denen, die sich durch sorgfältige Information vom Nutzen und der Notwendigkeit der Beschneidung überzeugt haben, die Möglichkeit gegeben werden, sich selber oder die eigenen Söhne aus diesen Erwägungen heraus ohne abfällige oder abweisende Kommentare heraus beschneiden zu lassen.

Ob die Krankenkasse solche Eingriffe bezahlen soll oder nicht, ist eine völlig andere Diskussion, die auch bei Weisheitszähnen geführt werden muss. Auch Kieferkorrekturen müssen heute vom Patienten mitgetragen werden. Dagegen muss aber auch vorgehalten werden, dass ein zu spät entfernter Blinddarm weit höre Kosten verursacht als ein frühzeitig entfernter. Ähnliches gilt für die Vorhaut. Eine OP bei Kindern ist billiger und einfacher und trägt zu einer besseren Allgemeingesundheit der Jungen und Männer bei. Allerdings ist eine Beschneidung, die vom Patienten selbst getragen wird, mit 150 bis 300 Euro keine allzu große Investition, so dass der Einzelne sich überlegen sollte, ob es ihm nicht auch dann Wert wäre, sich für den Eingriff bei sich oder seinen Söhnen zu entscheiden, wenn er nicht von einer Krankenversicherung getragen wird.

ANHANG:

Kontaktinfo für Interessierte, die an weiterer Studie teilnehmen wollen:

Wir suchen zur Fortsetzung der diskutierten Studie sowohl beschnittene als auch unbeschnittene Männer vorerst, um eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu gewähren, aber nur im Alter von 18 bis 28 Jahren. Die Interessenten müssen die Bereitschaft mitbringen zur Untersuchung des Penis, d.h. der Vorhaut oder beschnittenen Vorhaut mitbringen und zur Beantwortung von Fragen im Umgang mit der Vorhaut bzw. zum Hergang der eigenen Beschneidung.

Eventuell schließen wir später ältere Männer mit in die Studie ein, momentan ist dies aber noch nicht möglich.

Interessenten können sich unter circinfo@uni.de melden. Die Teilnehmer sollten aus der Region Stuttgart / Baden-Württemberg kommen, da wir für Kosten wie Reisekosten oder Verpflegung oder Unterkunft nicht aufkommen können. Die Teilnahme erfolgt also völlig freiwillig ohne eine Zahlung einer irgend gearteten Entschädigung. Wir setzen auf das Interesse am Thema und auf das Interesse an den Erfahrungen anderer zu partizipieren, die bei dem Treffen zum Erfahrungsaustausch dabei sind. Wir hoffen, mit unserer Arbeit die Wissenschaft in der Zukunft für das Thema stärker sensibilisieren zu können und damit Jungen und Männern im Ungang mit dem besten am Mann weiterhelfen zu können.

Behandlungsnotwendigkeiten von Vorhautverengungen in verschiedenen Altersstufen

Anzahl der Patienten mit Operationen (nur in Krankenhäusern): Quelle: Deutsche Krankenhausstatistik (über Statistisches Bundesamt):

1 Jahr bis unter 5 Jahre

In den Altersbereichen dazwischen liegen die Zahlen konstant im Bereich um 1000 bis 1500 Operationen pro Jahr.

Interpretation der Daten:

Es wird deutlich, dass zur Zeit längst nicht alle Phimosen im Kindesalter beseitigt wurden und die Kinder Beschneidungsrate von etwa 10% (sh. die von uns genannten Studien) und bei Jugendlichen um die 15% auf nicht auf die Höhe der wirklich notwendigen Beschneidungen schließen lassen. Es muss angenommen werden, dass mindestens 20% - 25% aller älteren Männer schlussendlich beschnitten sind. In öffentlichen FKK Bereichen oder im Bereich des Sportes kann man diese Zahlen durchaus bestätigt sehen. Bei Männern über 35 ist die Beschneidungsrate deutlich höher als bei den Kindern und Jugendlichen. Ebenso sind auffällig viele Männer über 50 beschnitten, die aufgrund der während der Nazi-Zeit verpönten, ja sogar gefährlichen Beschneidung sicherlich nicht als Kind beschnitten worden sind.

Studie zur Empfindsamkeit:

Collins S; Upshaw J; Rutchik S; Ohannessian C; Ortenberg J; Albertsen P

Effects of circumcision on male sexual function: debunking a myth?

The Journal of urology; VOL: 167 (5); p. 2111-2 /200205/

Department of Urology, Louisiana State University School of Medicine, New Orleans, Louisiana, USA. Journal Article

PURPOSE: Claims of superior sexual sensitivity and satisfaction for uncircumcised males have never been substantiated in a prospective fashion in the medical literature. We performed such a study to investigate these assertions. MATERIALS AND METHODS: The Brief Male Sexual Function Inventory (BMSFI) was administered to sexually active males older than 18 years before undergoing circumcision. After a minimum interval of 12 weeks after the operation, the survey was again administered. The 5 domains of the BMSFI (sexual drive, erections, ejaculation, problem assessment overall satisfaction) were each given a summed composite score. These scores before and after circumcision were then analyzed by Wilcoxon signed-rank testing. RESULTS: All 15 men who participated in the study between September 1999 and October 2000 were available for follow-up. Mean patient age plus or minus standard deviation was 36.9 +/- 12.0 years. There was no statistically significant difference in the BMFSI composite scores of reported sexual drive (p >0.68), erection (p >0.96), ejaculation (p >0.48), problem assessment (p >0.53) or overall satisfaction (p >0.72). CONCLUSIONS: Circumcision does not appear to have adverse, clinically important effects on male sexual function in sexually active adults who undergo the procedure.

Zur Phimoseindikation: Ergebnisse anderer Statistiken:

Indication for circumcision is given in present of pathologic phimosis in 4% of all males.

...die Vorhaut nur mühevoll oder unter Schmerzen zurückstreifen lässt, ..Wir fanden bei unseren 229 Jugendlichen 20 derartige Fälle. Dies entspricht einer Häufigkeit von 8,7%"

aus:

30) Dr. med. F. Saitmacher "Sozialhygienische Betrachtung zu einer routinemässigen Zirkumzision männlicher Säuglinge" Das Deutsche Gesundheitswesen Jahrgang 15 Heft 23 Pages 1217-1220 (1960) p.1218 (extract from text)(German Text)

DR. MED. F. SAITMACHER
"Sozialhygienische Betrachtung zu einer
routinemässigen Zirkumzision männlicher Säuglinge"
Das Deutsche Gesundheitswesen Jahrgang 15 Heft 23 Pages 1217-1220 (1960)

Routine Infant Male Circumcision
From the Standpoint of Community Health and Welfare
Translation: R. Stuart

(Introduction : Schoeberlein says "Keil states only 1% and Koester 0.5% to 1%, without giving any references for these figures"on p 376 (28))

Extract from Saitmacher on p.1218
Keil states the frequency of phimosis is 1%. This figure may be correct for extreme cases. However, if one takes into consideration cases where the foreskin could not be retracted without difficulty or pain, it appears too low. We found among our 229 youths that 20 had these problems. This corresponds to a frequency of 8.7%. Among a further 64 examined cases we observed a long extension of the foreskin, which however could be retracted more or less without difficulty (27.6%).

Discussing hygiene: "We must conclude that in 33.2% of the examined cases the preputial area was incredibly unclean" The reasons given were "shyness", "laziness" and that "It was completely unknown to some of the examined boys that the foreskin could be retracted."
. . . R.S. Only 8.7% of these boys had a phimosis. Therefore, it appears, an unawareness of the possibility of retracting the foreskin, is not limited to young men with genital disabilities.

In the occasional original studies on statistics a fluctuation of between 3% and 14% is reported for adolescents who have problems of foreskin retraction. There are no statistics on frenulum breve - (except among animals).

Beste Seite zum Thema Vorhautverengung und Vorbeugung (auch nicht-operativ):

http://www.male-initiation.net/late_initiate.html#start

Obige Zitate stamen von dieser Webseite!

Sleeve Resection Technik: Grafik der überlegenen Beschneidungsmethode:

http://www.circumcisionquotes.com/methods.html (Sleeve)

Weitere Links:

 http://www.circumcisionquotes.com

 http://www.aafp.org/afp/990315ap/1514.html

Webseite mit animierten Darstellungen der Beschneidungstechniken:

http://www.geocities.com/halfclip/style/techniques.html